近日，國家衛健委在北京發布《中國吸煙危害健康報告2020》(下稱“《報告2020》”)，再次對電子煙問題做出回應。《報告2020》從電子煙煙液、氣溶膠的有害物質，以及青少年使用電子煙后更易沾染卷煙等方面詳細指出了電子煙的健康危害，并附有相關研究證明。電子煙是否有害?我們來細數電子煙與傳統香煙在成癮性、有毒有害物質、戒斷難度等方面進行總結。

　　Q1: 電子煙當中檢測出來的甲醛、乙醛、丙烯醛、鄰甲基苯甲醛對人體都有哪些危害?和傳統煙比，哪個危害更大?

　　電子煙是在電熱的條件下將煙油(植物甘油、丙二醇、尼古丁和調味劑的混合物)加熱、霧化，煙氣中會產生揮發性羰基化合物，是主要的有害成分之一。羰基化合物的主要存在形式包括甲醛、乙醛、丙烯醛、鄰甲基苯甲醛和乙二醛等，這些都是已知的致癌毒物，具有潛在危險，可對使用者的健康產生各種影響。

　　甲醛活性極強且易溶于水，已被國際癌癥研究機構(IARC)列為與鼻竇癌和鼻咽癌相關的I類致癌物質，即“已知人類致癌物”。同時，我國國家毒理學計劃則在2011年發布的《致癌物報告(第十二版)》將甲醛明確列為“已知人類致癌物”。

　　乙醛也是一種高致突變性、活性強的致癌物質，被IARC列為IIB類致癌物質。乙醛的危害性其實早已被證明，因為它也會在飲酒的過程中產生。我們知道，喝酒后酒精(乙醇)會通過乙醇脫氫酶(ADH)催化產生乙醛，乙醛進一步在乙醛脫氫酶(ALDH)的作用下形成乙酸。然而，亞州人普遍擁有一些基因變異，這些變異會導致乙醇脫氫酶(ADH)活性增加或者乙醛脫氫酶(ALDH)活性降低，這導致了乙醛在人體內大量堆積，引起身體不適—頭暈、臉紅、行動力和反應力減緩—即醉酒的表現。一項在超過7萬亞洲人的研究中發現，在攜帶可導致乙醛脫氫酶(ALDH)活性降低的基因變異人群，由于醉酒反應強烈，他們總體飲酒要少顯著少于其他人，而其他人由于飲酒多，體內乙醛濃度高，其癌癥風險增加32%。而在國際權威醫學雜志《柳葉刀》上發布的16萬研究發現，對于男性來說，每天喝兩40度白酒或者2聽啤酒，缺血性中風風險增加27%，出血性腦中風(出血性中風)風險增加58%!還會讓舒張壓增高4.3個毫米汞柱。既吸煙又飲酒的人，其癌癥和心血管疾病的風險更高。

　　國家結核控制規劃指出，丙烯醛會刺激鼻腔并損害肺粘膜。鄰甲基苯甲醛是有毒的強氧化劑，對眼睛、皮膚和粘膜有強烈刺激性，吸入強烈刺激呼吸道。乙二醛和甲基乙二醛具有致突變性，可與人體的DNA反應，導致斷裂或變異，誘發癌細胞生成。甲醛釋放劑(半縮醛)在呼吸道中的行為目前尚不清楚。

　　電子煙中羰基化合物的含量在不同品牌之間，甚至同一產品的不同樣本之間都存在顯著差異。在大多數情況下，在電子煙中檢測到的羰基化合物水平低于傳統煙煙霧，但在電子煙氣溶膠中也有報告非常高水平的甲醛。例如，Kosmider等在2014的一項研究中，測試了波蘭電子煙產生的13個氣溶膠樣本，在其中8個樣本中檢測到甲醛和乙醛。在較低電壓下，電子煙氣溶膠中的甲醛和乙醛含量，分別比傳統煙煙霧中的甲醛和乙醛含量平均低13倍和807倍。

　　另一項由Hutzler等人開展的研究，測量了電子煙氣溶膠中的甲醛。研究發現電子煙使用者暴露于甲醛的程度與傳統煙相當。他們測量了每10次吸入的最終餾分中甲醛含量為20 ~ 50 g，相當于抽一支傳統煙的暴露量。Blair等人測量比較了電子煙和傳統煙煙霧氣溶膠中的丙烯醛，發現5次電子煙的丙烯醛含量為0.290±0.018 g，而9次傳統煙的丙烯醛含量為2.61±0.16 g。所有平均值測量的相對標準偏差都有很大的范圍，這表明在這些化學品的釋放方面，產品之間存在不一致。Tayyarah研究員測試了電子煙氣溶膠中的55種有害和潛在有害成分，并定量了三種羰基(丙烯醛、乙醛和丙醛)，其水平比傳統煙煙霧低86至544倍。

　　Q2： 傳統煙當中的煙焦油、尼古丁，在電子煙中是否也含有?對人體有哪些危害?和傳統煙比，哪個危害更大?

　　電子煙不產生焦油和一氧化碳，因而降低了焦油和一氧化碳對人體的危害。

　　但電子煙中含有成癮性物質--尼古丁。尼古丁是一種煙堿型乙酰膽堿受體激動劑，可以刺激氣管上皮細胞、免疫細胞、血管內皮細胞存在的蛋白受體--煙堿乙酰膽堿受體。遺傳學研究發現，煙堿乙酰膽堿受體與肺癌相關，該受體可以調節細胞增殖，抑制細胞凋亡--不受控制的細胞增殖是癌癥的標志。 在全基因組關聯研究中，煙堿乙酰膽堿受體相關的基因與肺癌發病風險相關。此外，還觀察到非吸煙者和非小細胞肺癌吸煙者之間煙堿乙酰膽堿受體表達譜的差異。電子煙中尼古丁的對煙堿乙酰膽堿受體慢性激活是否會導致肺癌尚不清楚，但受體通過改變細胞增殖和凋亡抗性在非小細胞肺癌中的作用已被報道。

　　研究發現，尼古丁通過增加血管內皮的滲漏導致血管內皮功能障礙。此外，接觸尼古丁(而不是丙二醇/植物甘油)會增加動脈僵硬程度，并對微循環產生不利影響，這表明電子煙釋放的尼古丁可能是心血管疾病的一個危險因素。電子煙中的尼古丁暴露可能會對任何表達煙堿乙酰膽堿受體的器官產生影響。因此，電子煙的使用可能會影響呼吸道炎癥，增加感染、患慢性阻塞性肺病或肺癌的風險。除尼古丁外，在通常的使用條件下，電子煙中潛在有毒物質的暴露程度與可燃煙草卷煙相比較低，但無法因此得出結論認為它的健康危害就比傳統煙小。

　　Q3：電子煙氣溶膠有哪些危害?吸電子煙“二手煙”，相比傳統煙的二手煙，哪個傷害性更大?

　　電子煙的氣溶膠不是無害的“水蒸氣”。使用者從電子煙設備中吸入并呼出的煙霧中含有有害物質和潛在有害物質，包括尼古丁、可以吸入肺部深處的超細顆粒、香料(如雙乙酰，一種與嚴重肺部疾病有關的化學物質)、揮發性有機化合物、致癌物質、重金屬(如鎳、錫和鉛)等。因此，吸電子煙“二手煙”依然是有害的。

　　正是如此，英國等歐洲各國也把電子煙納入法律，禁止在公共場所和封閉空間(常理解為“任何有頂蓬的結構”)內使用。但由于相比傳統卷煙的“二手煙”，電子煙“二手煙”沒有高濃度的焦油和一氧化碳，它們導致心血管疾病、癌癥的重要風險因素之一，目前的一些證據認為其傷害性小于傳統煙，但依然有害。電子煙產生的復雜化學物質繁多，且電子煙被發明被使用的年限短，其“二手煙”的長期健康危害是否區別于傳統煙尚未有證據，亟待更多的研究進行跟蹤確證。

　　Q4: 電子煙當中添加的香味，是否對人體有害?

　　電子煙的煙油含有多種香味添加劑，按照化學元素類別可分為醛類、醇類、吡嗪、酮類，以及包括乙基麥芽醇在內的甜味劑(如下圖表)。

　　
 

　　這些不同香味的添加劑與其他化學物質結合，產生了市場上名目繁多的調味電子煙液。有的調味添加劑是食品添加劑和化妝品香料。然而，它們以電子煙的形式吸入肺部的安全性尚不明確。雖然對這些添加劑的職業暴露接觸是受管制的，但其在電子煙中的濃度卻未受管制。這有很大的安全隱患，因為甲醛調味劑在高濃度下是有害的。通過電子煙吸到肺部的調味劑濃度，和尼古丁一樣，尚不清楚。

　　一項體外研究評估了大約150種煙油，發現煙油中香料的數量與其體外毒性呈正相關。研究還發現，不同煙油中香蘭素和肉桂醛的濃度與總體毒性相關。煙液中肉桂醛的濃度可超過1m(摩爾)，而肉桂醛味的電子煙氣溶膠可引起體內上皮細胞的細胞毒性和纖毛功能障礙和炎癥。

　　人們對煙液中存在的黃油味雙乙酰較為關注，因為已知其有肺毒性和引起阻塞性毛細支氣管炎的傾向。值得注意的是，醛類調味料與丙二醇/植物甘油在混合后的幾個小時內，可以發生化學反應，形成縮醛化合物。這些化合物在生理pH值下的水環境中是穩定的，但作為氣溶膠可以激活刺激物受體。因此，煙油比最初認為的要復雜得多，而且化學上并不穩定，可以形成具有新的呼吸道毒理學效應的化合物。

　　Q5：電子煙當中有哪些有害物質是傳統香煙沒有的?這類物質對人體有哪些傷害?

　　有大量研究證據表明，除尼古丁外，大多數電子煙產品含有并釋放出許多潛在的有毒物質。并且，取決于產品特性(包括裝置和電子煙液特性)以及裝置的操作方式，除尼古丁外，電子煙所排放的潛在有毒物質的數量和特性變化很大。

　　大量證據表明電子煙的氣溶膠中含有金屬。這些金屬的來源可能是用于加熱電子煙油的金屬線圈、電子煙設備的其他部分或電子煙油。產品特性和使用模式可能導致電子煙氣溶膠中實際金屬含量和測量到的金屬濃度存在差異。有限的證據表明，電子煙氣溶膠中的金屬含量可能高于傳統煙中除了鎘以外的金屬含量。

　　電子煙液的基本成分是丙二醇/植物甘油。丙二醇是生產聚酯和除冰/防凍劑的常用化學品，也是常用食品添加劑，在電子煙中通常形成氣溶膠被吸入人體。而植物甘油(VG)是從植物中提取的甘油，與丙二醇一樣，在電子煙液中被當作融合劑。雖然在食品工業中，兩者作為食品添加劑被認為是安全的，但是吸入安全性則非如此。丙二醇的短期職業暴露會引起刺激，對肺功能有輕微或無客觀影響，表明丙二醇可能是一種感覺刺激物。在細胞和動物模型中，丙二醇會引起感覺神經中的異常興奮，參與促進哮喘炎癥和氣道高反應性。丙二醇/植物甘油，增加了原代氣道上皮黏液蛋白的表達。

　　丙二醇和植物甘油皆為脂溶性物質，可以通過細胞的通道進入細胞內，或可在細胞內發揮作用。而細胞膜也主要為大量脂質，植物甘油可進入細胞膜，影響包括細胞膜在內的生物膜。研究發現，丙二醇和植物甘油降低了氣道上皮細胞膜的流動性。膜流動性的降低可能影響內吞作用(包括吞噬作用，一種特殊形式的內吞作用)、胞吐作用和質膜蛋白-蛋白相互作用。 “劑量和產生毒素的途徑”是毒理學的基本原理, 而離開劑量談毒性是不科學的。長期吸入電子煙，可導致高劑量地吸入丙二醇/植物甘油，加碼吸入尼古丁的危害。

　　電子煙產生的液體和氣溶膠中已經發現了除尼古丁以外的許多化學物質，含有數百種在煙草中沒有的尚不明確的、未受監管的化合物。在標簽上沒有列出的化合物也在電子煙油中被識別出來。如上文所述，在電子煙產生的液體和加熱氣溶膠中發現的幾種有害化合物，包括甲醛、乙醛和丙烯醛等，都是已知的致癌毒物。更令人擔憂的是，添加的認為是安全的香味添加劑，但其致敏性、毒性或刺激性效力尚未廣泛測試。

　　越來越多的研究已經在電子煙設備產生的電子煙液和氣溶膠樣本中檢測到金屬。一些關鍵金屬包括鉻、鎳、鉛、錳、鋁、錫和鐵。金屬暴露可能來自于設備的幾個部分，包括金屬線圈，一種加熱電子煙液以產生被用戶吸入的氣溶膠的復雜合金。設備的其他部分，如關節和電線，也能起到作用。例如，Kanthal，一種經常用于電子煙的合金，含有鋁、鉻和鐵。其他常見的合金有Ni-200(由鎳制成)和nic鉻(由鉻和鎳組成)。此外，還在接縫處發現了錫等金屬。煙油也可能含有不同濃度的金屬。例如，一些電子煙液溶液含有砷。

　　Q6、總體來看，相比起傳統香煙，抽電子煙是更有害?還是相對安全一些?

　　吸煙的大多數不良影響(肺癌，慢性阻塞性肺病)需要幾十年才能顯現。我們對傳統煙草的不良影響的是經歷了幾代人的研究才得出“吸煙有害健康”這一科學結論，而關于傳統煙草對人體的很多具體的危害性仍處于更深入的研究過程中。電子煙對心血管、癌癥等慢性病，抑郁、成癮、精神分裂等精神性疾病的長期影響，以及人們如何最有效地使用電子煙來戒煙尚不清楚。

　　由英國心臟基金會(British Heart Foundation)資助的鄧迪大學(University of Dundee) 2019年11月發表的一項研究表明，電子煙對血管的傷害可能比吸煙小。在把煙草換成電子煙的短短一個月內，包括血壓和動脈硬化在內的血管健康指標就開始改善。這項研究調查了114人，他們至少抽了兩年傳統煙，且每天至少抽15支。然而，該研究是在相對較少的人中開展的，而且也不能證明電子煙是完全安全的。電子煙可能是幫助人們戒煙的有用工具，但不吸煙的人絕對不應開始吸電子煙的。

　　Q7、電子煙是否會成癮?成癮的原理是什么?與傳統香煙比，誰更容易成癮?

　　電子煙會致癮。電子煙和普通香煙一樣，都含有尼古丁。研究表明，尼古丁可以像海洛因和可卡因一樣容易上癮。許多煙民從電子煙獲得的尼古丁甚至比他們從煙草產品中得到的還要多——消費者可以購買含有更高濃度尼古丁增強型煙盒，或者可以通過增加電子煙的電壓，獲得更大的尼古丁刺激。當尼古丁癮未能滿足時，就會出現戒斷癥狀。

　　除了尼古丁的致癮性外，作為時尚產品暢銷的電子煙還在心理層面吸引消費者。相較于其他傳統煙草產品，年輕人更容易被電子煙吸引。2015年，美國衛生局局長報告稱，高中生使用電子煙的人數增加了9倍，40%的年輕電子煙民從未吸過傳統煙草。電子煙對年輕人的吸引力可能有四個原因。首先，出于對新興事物的獵奇心態，開始嘗試電子煙;第二，許多青少年認為電子煙的危害比吸煙小; 第三，電子煙的每次使用成本比傳統香煙低;第四，相較于沒有氣味的傳統煙，電子煙通常會加入蘋果和西瓜等調味料，以吸引年輕用戶;最后，電子煙減少了吸煙的恥辱感，甚至增加了“時尚感”。

　　許多原本不吸煙的人，尤其是年輕人，因為電子煙開始染上了吸煙的習慣，增加了人們在未來吸食傳統煙草產品的可能性。這些生理、心理和社會因素綜合起來，可能導致電子煙的戒斷更為艱難。

　　Q8 : 電子煙是否可以成為戒煙工具?

　　有研究綜述顯示，含有尼古丁的電子煙可以幫助人們戒傳統香煙時長6個月及以上。它可能比其他一些戒煙方法(如尼古丁替代療法和使用不含尼古丁的電子煙)效果更好。

　　傳統戒煙手段包括：

　　·尼古丁替代療法，如貼片或口香糖;

　　·伐倫克林(一種幫助人們戒煙的藥物);

　　·無尼古丁電子煙;

　　·行為支持，如建議或咨詢;

　　·無任何支持。

　　綜合在美國(24項)、英國(9項)和意大利(7項)的研究顯示：

　　·與使用尼古丁替代療法或不吸尼古丁電子煙相比，使用尼古丁電子煙戒煙時長不少于6個月的人可能更多;

　　·尼古丁電子煙可能比無任何支持或單純行為支持更有助于戒煙;

　　·使用電子煙戒煙的每100人中有10或11人成功戒煙;相比之下，使用尼古丁替代療法或無尼古丁的電子煙的100人中只有6人成功戒煙，而沒有任何支持或僅有行為支持的100人中只有4人成功戒煙。

　　目前的研究仍不確定使用尼古丁電子煙與使用尼古丁替代療法(沒有支持或只有行為支持)產生的不良影響之間是否有區別。目前來看，含尼古丁的電子煙可能比尼古丁替代療法或無尼古丁電子煙能幫助更多人戒煙。然而，進一步的研究和證據可能會讓這些結果改變。即便是使用電子煙來戒煙，也需要一些支持性行為的幫助。

　　盡管電子煙似乎是一種幫助戒煙的工具，但在美國，電子煙仍未獲得美國食品和藥物管理局(FDA)作為戒煙設備的批準。最近的一項研究發現，大多數想用電子煙來戒掉尼古丁習慣的人最終會繼續吸傳統煙和電子煙。鑒于電子煙產品使用帶來的相關肺部傷害的爆發，美國疾控中心(CDC)建議使用電子煙戒煙的成年人權衡風險和益處，并考慮使用其他FDA已批準的戒煙方案。

　　Q9 : 抽完電子煙，為何更容易去抽傳統香煙?是否有科學依據?還是更多是心理作用?

　　對很多人年輕人來說，第一次接觸尼古丁是通過吸食電子煙。尼古丁是已知的成癮藥物。吸電子煙上癮易成為吸傳統卷煙的誘因。2017年浙江省疾控中心開展的一項電子煙調查研究發現，在2萬4千名中學生中，70%的學生了解過電子煙，有1,214(5.3%)的學生為傳統吸煙者，另外有492(2.1%)人吸電子煙，他們中有接近一半的人也抽過傳統香煙。雖然這不能直接證明電子煙會導致轉向抽傳統煙，但說明抽電子煙的年輕人大概率會抽傳統煙。從戒煙的證據來看，大多數電子煙來戒掉尼古丁習慣的人，最終仍然會繼續吸傳統煙+電子煙。另外，我國作為吸煙重災區，傳統香煙的消耗依然是主流，一旦開始吸電子煙，在社交圈內傳統香煙的影響下，年輕人容易接觸并開始抽傳統香煙，成為新煙民。

　　Q10: 戒電子煙和戒傳統香煙，哪個更容易一些?為什么?

　　如上文所述，電子煙的尼古丁更容易獲取甚至濃度更高，其成癮性的可能性更大，另外我國暫時并未將電子煙等新型煙草制品納入有關規定執行，電子煙的流通和獲取容易，加上其危害性宣傳不足，社會對戒斷電子煙的支持小等，增加了戒電子煙的難度。目前并沒有確鑿的證據和研究，針對電子煙和傳統香煙戒斷難易程度進行比較判斷。

　　
 

　　理查德 多爾(Richard Doll)(圖片來源：牛津大學人群健康系)

　　結語：在英國牛津大學人群健康系的樓里，英國“煙草致癌發現者”和“流行病學之父”理查德 多爾(Richard Doll)的畫像下一個銘牌上寫著“Death in old age is inevitable, but death before old age is not (老年死亡是不可避免的，但早于此的死亡是可以避免)”。每年吸煙致死的數百萬生命是可以避免的。

　　參考文獻：

　　1、National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Committee on the Review of the Health Effects of Electronic Nicotine Delivery Systems; Eaton DL, Kwan LY, Stratton K, editors. Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington (DC): National Academies Press (US); 2018 Jan 23. 5, Toxicology of E-Cigarette Constituents. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507184/

　　2、Bush A, Bhatt J, Grigg J. E cigarettes: Tar Wars: The (Tobacco) Empire Strikes Back. Archives of Disease in Childhood 2019;104:1027-1039.

　　3、Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Lindson N, Bullen C, Begh R, Theodoulou A, Notley C, Rigotti NA, Turner T, Butler AR, Fanshawe TR, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 4. Art. No.: CD010216. DOI: 10.1002/14651858.CD010216.pub5.

　　4、Gotts, J. E., Jordt, S. E., McConnell, R., & Tarran, R. (2019). What are the respiratory effects of e-cigarettes?. BMJ (Clinical research ed.), 366, l5275. https://doi.org/10.1136/bmj.l5275

　　5、Millwood, Iona Y., et al. "Conventional and genetic evidence on alcohol and vascular disease aetiology: a prospective study of 500 000 men and women in China." The Lancet 393.10183 (2019): 1831-1842.

　　6、Wang, Meng, et al. "Awareness, current use of electronic cigarettes and associated smoking factors in Zhejiang Chinese adolescents." PloS one 14.10 (2019): e0224033.